波士頓咨詢（BCG）、中再壽險和鎂信健康共同編撰的《中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）》（以下簡稱《白皮書》）正式發布?！栋灼芬浴靶轮Ц?nbsp;新未來——發揮多元支付價值，解碼生物醫藥發展之勢”為主題，旨在厘清中國商業健康險對創新藥的支付現狀，以期客觀反應醫療醫藥與商業健康險行業融合發展遇到的瓶頸，進而對未來提出建議。

　　自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創新藥產業經歷了“從無到有、從少到多”的蓬勃生長期，新藥獲批數量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國家醫保目錄藥品談判常態化，上市新藥納入醫保目錄的等待時間也大大縮短。然而，在國家基本醫?！氨；尽钡那疤嵯拢瑐€人衛生支付仍占據較大比重。數據顯示，2022 年全國直接醫療支出費用為 51112 億元，其中個人衛生支出占比 45% ，高達 22914.5 億元。在此背景下，建立多元支付機制以減輕老百姓個人醫療負擔具有重要意義。

　　《白皮書》認為，商業健康險經過多年發展，對創新藥的納入、賠付均取得質的飛躍，但其對創新藥的支付貢獻仍然比較有限，亟需在產品創新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破，實現醫藥行業和保險行業的共融、共通、共建、共享。

商業健康險對創新藥保障力度逐年加強 特藥責任升級成產品迭代“標配’

　　2020年3月，《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出“力爭到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系”的明確目標。2022年4月，國務院發布《“十四五”國民健康規劃》鼓勵醫療醫藥行業與保險行業協同發展。2023年7月，上海市醫保局等七部門聯合發布《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，從地方層面出發，推動創新藥械多元支付機制形成。

　　政策紅利不斷釋放，商業健康險逐漸成為多元支付機制的重要組成部分，為人民群眾提供更可及、更全面和更優質的醫療保障。目前，創新藥已被納入多種不同類型的商業保險，且保障力度逐年增強。具體來看，醫療保險為報銷型保障，為創新藥提供直接支付，其中，疾病保險為定額給付保障，為創新藥提供間接支付。醫療保險中，惠民保、百萬醫療險及特藥險是對創新藥支付貢獻較大的商業健康險產品形態。

　　《白皮書》研究發現，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任，國內上市的腫瘤創新藥是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對數量來看， 2023年藥品納入絕對數量達到550個，包括246款內地上市的腫瘤創新藥。值得一提的是，自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。近年來，隨著海南博鰲樂城“四個特許”、港澳藥械通等相關先行政策的實施，內地未上市的海外藥也逐步納入惠民保。

　　《白皮書》認為，相較于惠民保產品，商業醫療險（如百萬醫療、特藥險等）保費規模更大，在創新藥保障方面呈現出“藥品目錄廣、獲批適應癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。

　　從藥品種類看，覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤藥超 100 種，幾乎覆蓋醫保外的全部創新藥品。具體來看，商保創新藥納入的絕對數量自 2019 年起呈現穩步上升趨勢。截至2023 年，共納入 441 種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新藥占主導地位，2023 年納入 246 種，占比達56%。

　　從適應癥角度看，與惠民保產品指定適應癥賠付不同，商業健康險通常不對適應癥加以限制，在國內通過藥監局批準的適應癥均在保障范圍內，并且可以隨著新適應癥的獲批自動擴展。

　　從待遇水平看，絕大部分商業健康險產品均不設免賠額，100%賠付，患者零自費，大大降低用藥負擔。

　　值得注意的是，商業保險的特藥責任經過產品迭代，已經從附加的可選責任升級為必選的主體責任。2023年起，超過70%的主流百萬醫療險產品中，創新藥都成為了主體責任的一部分。這一趨勢不僅揭示了特藥責任已經升級為商業醫療保險產品迭代的關鍵要素，同時也反映出消費者日益關注創新藥保障，該類保障能夠使他們在面對高昂的藥品費用時更有信心地進行治療。

商保對創新藥支付總額達74億 18個藥品賠付過千萬

　　《白皮書》梳理研究發現，2023年創新藥市場規模約1400 億元。據測算，商業健康險對創新藥的支付總額約 74 億元，占整體市場規模的5.3%。相較2019 年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為 25%。

　　從適應癥賠付規?？?，以肺癌為首的高發腫瘤是惠民保與商業醫療險賠付的主要癌癥，其中肺癌連續三年居于賠付榜首，緊隨其后的為腦瘤、白血病等。此外，近年以CAR-T產品為代表的非實體瘤創新藥品上市，商業醫療險紛紛將其納入特藥責任，其理賠額也逐漸上升。

　　從單藥的賠付規模和滲透率看，2023年商業健康險賠付金額過千萬的藥品共計 18個，其中 2 個藥品賠付過億。此外，《白皮書》對商業健康險整體賠付金額排名前 25 的藥品進行統計分析發現，商保渠道平均滲透率約 13%，意味著商業健康險對此類創新藥的支付已舉足輕重。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業保險渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　在看到商保巨大支付潛力后，眾多藥企開始積極與商業健康險公司開展合作，將“商保準入”納入企業發展戰略層面，尋找醫保之外的另一個重要支付支柱。

優化商業保險供給側改革 多元支付提供全新“解題思路

　　綜合上述研究，《白皮書》認為，商業保險對創新藥的納入在近年取得了一定進展。商業保險對創新藥的支付貢獻正在穩步上升，創新藥對商業保險的供給側改革也發揮了一定作用。整體來看，商業健康險支付占創新藥市場規模的5.3%，若想進一步發揮多元支付價值，成為創新藥的主要支付方式，商業健康險還需要克服四方面挑戰。

　　1、商保產品創新藥保障供給有待擴充，部分主流商業健康險產品未納入。

　　2、特藥責任凈費相對有限，對創新藥保障的資源傾斜程度有待加強。

　　3、醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足。

　　4、醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾。

　　其中，醫療機構和醫藥行業與商保合作機制的欠缺尤為突出，合作路徑不明晰、合作目標不明確、風險共濟機制不完善都是造成“醫不懂保 保不懂醫”困境的重要原因。

　　同時，醫療服務提供者在商業健康險中扮演的角色也非常關鍵，可能會影響創新藥實際的充分使用和商保賠付情況。對此，《白皮書》建議，建立醫療服務提供方和醫藥企業參與商業健康險實踐的規范性渠道和機制：一方面，深化商保合作醫生群體的影響力，使商業健康險產品使用流程更順暢，為廣大用戶提供高品質醫療保障；另一方面，提高醫藥和保險合作的效率，通過結合雙方專業知識和資源，開發更符合市場需求的新型健康險產品。

共融共通 共建共享 開啟多元支付新征途

　　從患者需求和生物醫藥產業發展的角度，多元支付體系還應發揮更重要的作用。如何能夠進一步強化創新藥多元支付機制、強化商業健康險作為支付方的角色，《白皮書》提出五大倡議。

　　在產品創新層面，構建多層次的商業健康險產品體系，例如探索惠民保的責任分級、費率分組等升級方向；引導和鼓勵帶病體保險的發展。

　　在籌資支持方面，充分利用個賬支付和稅優政策等支持政策，鼓勵商業健康險產品覆蓋創新藥品。同時擴大宣傳，提升人民群眾對商業保險的認知度，激發潛在需求。

　　在目錄納入層面，建議在政府指導下建立行業級別的商保支付管理規范，對標基本醫保逐步建立商保領域的“兩定三目錄”。建立創新藥械的遴選和動態調整制度，探索商保目錄內創新藥品的醫保支付方式除外制度，更好引導商業健康險對創新藥的支付力度。

　　在服務銜接層面，加強創新藥的商保賠付政策、流程等在醫院和醫生范圍內的宣傳力度，提高商保創新藥的進院和使用效率。對接醫保和院內結算數據，建立一站式結算平臺，簡化商保的理賠流程，提升參保人員認知度和滿意度。

　　在支付方式層面，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新，探索信息共享和風險共擔機制，共同解決患者的支付困難。

　　在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，醫商融合正當時、各方都在努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈價值共創：創新藥企業承接政策紅利、蓬勃發展，迸發出創新活力，為患者帶來治愈希望；保險公司通過加強與醫藥產業融合，在確保基本醫保作為最大支付方的基礎上，更好發揮補充層作用，實現與醫保的有效銜接。在政府政策支持及監管機構的指導下，醫療醫藥與保險行業可攜手共進、共同努力，持續助力多層次醫療保障體系建設，切實滿足老百姓的健康需求。